Остеохондропатия

Провоцируют остеохондропатию чрезмерные нагрузки и частые травмы (занятия профессиональным спортом и пр.). Современные исследования также подтверждают генетический фактор в наследовании недуга.

Сама остеохондропатия не имеет специфических симптомов, а ее проявления можно обнаружить лишь при развернутых стадиях некротического процесса.

При этом недуг хорошо поддается консервативному лечению, в ходе которого пациенту назначается покой, физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика.

Остеохондропатия

Что такое остеохондропатия?

Остеохондропатия – это комплексный термин, который включает целую группу заболеваний, приводящих к нарушению питания костей и их последующему некрозу (омертвлению).

Статистических данных о встречаемости остеохондропатии мало. Однако многие исследователи отмечают, что недугу подвержены дети (в особенности мальчики) от 10-ти до 18-ти лет, что связано с врожденными нарушениями кровообращения в костной ткани.

Сегодня остеохондропатия относится к прогностически благоприятным. Однако диагностировать некротические нарушения на ранних этапах практически невозможно.

Поэтому к лечению недуга приступают на поздних стадиях, когда наблюдается значительное ослабление костного скелета.

Последнее чревато частыми переломами, вызывать которые могут перенапряжение мышц, масса собственного тела, судороги, рвота и даже кашель.

Причины недуга

Этиология остеохондропатии остается «белым пятном» в медицинской науке. Считается, что развитию болезни способствуют частая травматизация костной системы и чрезмерная физическая активность.

Среди факторов риска остеохондропатии выделяют:

  • генетическую предрасположенность (так, встречаемость остеохондропатии у детей больных родителей в несколько раз выше, чем в здоровых семьях);
  • врожденные нарушения кровоснабжения костной ткани;
  • расстройства обмена веществ (метаболический синдром Х с нарушениями углеводного, жирового и пуринового обменов);
  • нерациональное питание с дефицитом витаминов и микроэлементов (кальция, фосфора, магния и пр.);
  • длительные расстройства приема пищи (анорексия, булимия);
  • алиментарное (пищевое) или гормональное ожирение;
  • бактериальные и вирусные инфекции;
  • профессиональная спортивная деятельность, связанная с постоянной травматизацией и нахождением в неанатомических позах (гимнастика, фигурное катание, цирковая акробатика, фехтование и пр.).

Остеохондропатия

Как развивается болезнь?

Течение остеохондропатии хроническое и стадийное. Первым этапом является начальное негнойное омертвление кости (длится до полугода), вызванное указанными выше этиологическими факторами.

Пациенты жалуются на постоянные болевые ощущения в зоне некроза, усиливающиеся при ощупывании; появляются нарушения подвижности конечностей.

При этом на рентгеновском снимке нарушений в костной ткани не наблюдается.

ОстеохондропатияВторая стадия манифестирует импрессионным переломом вследствие «вдавления» под массой собственного тела или во время мышечного напряжения. Длится этап от нескольких недель до года. Наблюдается «проседание» костей и их вклинение друг в друга. Появляются изменения на рентгенограмме: смазывается костная структура, пораженные зоны затемнены, а суставные щели расширены.Главный ортопед: «Если начали болеть колени, локти или плечи, срочно уберите из рациона сырой…

О начале третьего этапа развития патологии (длится около трех лет) свидетельствует уменьшение плотности костей: отмечается фрагментация костной ткани, рассасывание некротических зон и замещение их новой (грануляционной) тканью. При рентгеновском исследование кость напоминает шахматную доску с бессистемным чередованием затемнений и просветлений.

Четвертая стадия является восстановительной и длится до полутора лет. Обычно наблюдается возобновление привычной формы кости с развитием остаточных деформаций (искривлений). К норме возвращается и структура костной ткани, что можно наблюдать на очередной рентгенограмме.

Как правило, общая длительность стадий не превышает 4-х лет. При этом течение недуга доброкачественное, однако при отсутствии лечения возможно появления не только остаточных искривлений костей, но и осложнений процесса в виде переломов и деформирующих артрозов.

Виды патологии

Современная классификация выделяет четыре категории остеохондропатий детского и пубертатного (подросткового) возрастов:

  1. Некротические процессы в эпифизарных частях – расширенных концевых отделах трубчатых костей. К этой группе относятся патологии головок бедра и плюсневых костей, грудной части ключицы, фаланг пальцев.
  2. Дистрофические нарушения трубчатых костей: ладьевидной стоп, полулунной и ладьевидной запястий, тел позвонков.
  3. Дегенеративные процессы в костных выростах – апофизах: буграх большеберцовой и пяточной костей, а также в апофизарных кольцах позвонков.
  4. Неполная остеохондропатия с повреждением суставных структур локтевых, коленных и голеностопных сочленений.

Симптоматика

Каждая из отмеченных остеохондропатий имеет свои характерные особенности локализации, проявления и течения.

Болезнь Пертеса

Дистрофические нарушения происходят в головке бедра с частичным вовлечением в патологический процесс тазобедренного сустава. Манифестирует болезнь обычно в 5-7-ми летнем возрасте, обычно у мальчиков. Среди провоцирующих факторов выделяют травмы и дисплазии (нарушения развития) бедренных суставов.

Как правило, пациенты жалуются на появление хромоты и последующее присоединение болезненности в зоне бедренного сустава и колена. Со временем подвижность сочленений уменьшается: ограничивается отведение бедра и его вращение. Нередко появляется атрофия (истощение) мышц ягодиц, бедра и голени.

В некоторых случаях возможно осложнение недуга подвывихами бедра, что сопровождается укорочением конечности и затруднением опоры на нее.

Болезнь Шляттера

Патология возникает в возрасте 11-17 лет (чаще у парней) и поражает бугристость большой берцовой кости. Недугу подвержены спортсмены, особенно фехтовальщики, что связано с предельной нагрузкой на коленные сочленения.

Проявляется остеохондропатия болезненностью в верхней трети голени при стоянии на коленях, приседании и подъеме вверх по лестнице. Нередко наблюдается припухлость в области поражения. При этом амплитуда движений в колене не страдает.

Болезнь Келлера

Данная патология имеет два вида:

  • Поражение ладьевидной кости стопы. Относительно редкий недуг, который наблюдается в основном у мальчиков 5-8-ми лет. На передневнутренней поверхности стопы появляется болезненность, усиливающаяся при ощупывании и ходьбе. Пораженная зона нередко опухает, из-за чего меняется походка ребенка, который старается наступать не на всю стопу, а на ее наружный край.
  • Некроз 2-ой и 3-ей плюсневых костей. Проблема чаще возникает у девочек пубертатного возраста. Появляется боль у основания второго и третьего пальцев стопы. Болевые ощущения усиливаются при пальпации, подъеме на носки, беге и ходьбе. Пораженная область нередко отечная, иногда наблюдается укорочение второго и третьего пальцев нижней конечности.

Болезнь Шинца

Омертвление наблюдается на уровне апофиза (бугра) пяточной кости.

Развитие болезни отмечается в основном у подростков, однако нередки случаи возникновения остеохондропатии пятки у детей раннего школьного возраста.

Обычно пациенты жалуются на болезненность в области пяточной кости после бега или прыжков. Нередко возникает отечность без воспалительных признаков (покраснения и потепления кожи).

Болезнь Кальве

Патология характеризуется некротическим поражением тел позвонков – платиспондилией. Недуг манифестирует подъемом температуры до субфебрильных цифр; появляются болевые ощущения в позвоночнике, которые носят приступообразный характер. При этом болезненность склонна к распространению на нижние конечности в положении стоя и исчезновению во время ночного сна.

При осмотре позвоночника отмечается некоторое «втягивание» остистых отростков некротизированных позвонков. Ощупывание данной зоны приводит к усилению болезненности, а также обнаружению защитного напряжения мышц. Подвижность позвоночника в пораженном отделе нередко ограничена.

Болезнь Шейермана-Мау

Появляется недуг в период полового созревания у юношей. Обычно течение остеохондропатии апофизов позвонков бессимптомное. Тогда как причиной обращения к врачу становится искривление осанки – кифоз (сутулость). К периоду деформации позвоночного столба появляется дискомфорт в его грудном отделе, который усиливается при долгом нахождении в положении сидя.

Вместе с прогрессированием недуга появляются прострельные боли между лопаток, видимый горб, а также нарушения чувствительности (ощущения «мурашек» на коже или анестезия) и расстройства двигательной сферы (слабость мышц или парезы).

Болезнь Кенига

Недуг относится к частичной остеохондропатии с поражением костных структур суставов.

В ходе некротического процесса отделяется клиновидный участок суставной поверхности кости, превращаясь в так называемую «внутрисуставную мышь», которая свободно перемещается по полости сочленения.

Болезнь с одинаковой частотой наблюдается у детей и взрослых. Обычно поражение охватывает колено, реже плечо и голеностоп.

При ущемлении отломка в суставе возникает резкий болевой синдром, избавиться от которого можно при осторожных сгибаниях-разгибаниях конечности. Наличие «внутрисуставной мыши» приводит к постоянной травматизации костных структур суставов с последующим развитием воспаления и деформации сочленений.

Диагностика остеохондропатии

Диагноз остеохондропатии на ранних стадиях установить практически невозможно. В некоторых случаях недостаточно и явных клинических проявлений недуга, из-за чего требуются дополнительные методы диагностики:

  • лабораторные (клинический анализ крови, биохимические и гормональные исследования);
  • инструментальные (рентгенография, ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная томография).

Остеохондропатия

Как лечится остеохондропатия?

Лечение остеохондропатии состоит в консервативном подходе: охранительном режиме с обеспечением покоя пораженной части тела и терапии основного заболевания (обменного или гормонального нарушения, инфекции или дефицита микроэлементов). Выписывать препараты может только лечащий врач.

  1. Болезнь Пертеса. Лечение некроза головки бедра проводится в условиях стационара с длительным соблюдением иммобилизационного режима. В некоторых клинических случаях специалисты прибегают к скелетному вытяжению. Пациенту назначаются физиотерапевтические процедуры, гимнастика и санаторно-курортное лечение. При значительном разрушении головки бедра проводятся реконструктивные операции.
  2. Болезнь Шляттера. При дистрофическом поражении бугристости большой берцовой кости пациенту на 1,5-2 месяца накладывают гипсовую шину с целью обездвижить колено. Также назначаются физиотерапевтические курсы (парафин, электрофорез и пр.).
  3. Болезнь Келлера. Больным рекомендуется ограничить нагрузки на стопу (исключить бег, прыжки, долгую ходьбу). При значительной болезненности накладывается сапог из гипса. В период восстановления показана физиотерапия и подбор ортопедической обуви.
  4. Болезнь Шинца. На момент обострения пациент должен исключить осевую нагрузку на пятку (использовать трость или костыль). В качестве физиопроцедур применяется электрофорез с кальцием и тепловое воздействие.
  5. Болезнь Кальве. Терапия некроза тел позвонков проводится в стационаре. Больные должны следовать постельному режиму, выполнять физиопроцедуры и оздоровительную гимнастику. Полное восстановление позвонков обычно занимает около 3-х лет.
  6. Болезнь Шейермана-Мау. Поражение апофизов позвонков приводит к стойкому искривлению позвоночного столба (появлению горба). Для восстановления осанки необходим строгий постельный режим. При упорных болевых ощущениях может накладываться задняя гипсовая кроватка. Пациентам также показан массаж мышц спины и брюшного пресса. Восстановительный период основан на лечебной физкультуре.
  7. Болезнь Кенига. При поражении суставных структур (до образования костного отломка) достаточно придания пораженному суставу покоя, проведения физиотерапии. При стойком болевом синдроме возможно применение блокад с анестетиками (Лидокаином, Новокаином). Если образовалась «внутрисуставная мышь», требуется артроскопия с удалением костного отломка из полости сустава.

Профилактика

Чтобы профилактировать развитие остеохондропатии необходимо:

  • тщательно наблюдать за детьми с генетической предрасположенностью к появлению недуга (рожденные в семьях больных остеохондропатией);
  • диагностировать наследственные нарушения кровоснабжения костной ткани и расстройства обмена веществ (метаболический синдром Х с неадекватным углеводным, жировым и пуриновым обменами);
  • исправлять нерациональное питание с дефицитом витаминов и микроэлементов (кальция, фосфора, магния и пр.);
  • лечить в условиях стационара длительные расстройства приема пищи (анорексию, булимию);
  • контролировать и ликвидировать алиментарное (пищевое) или гормональное ожирение;
  • проводить специфическую диагностику и лечение бактериальных и вирусных инфекций;
  • по возможности исключать профессиональную спортивную деятельность, связанную с постоянными травмами и нахождением в неанатомических позах (гимнастика, фигурное катание, цирковая акробатика и пр.).

Помните! Учитывая преимущественно раннее развитие остеохондропатии (в школьном и подростковом возрасте), ответственность за профилактику недуга ложится на родителей ребенка.

Это интересно:  Высыпания на лице

Стоит отметить, что заболевание прогностически благоприятное. Однако запущенный асептический некроз может приводить к деформирующим артрозам и переломам. Последние при массивной дистрофии костей вызываются рвотой, мышечным спазмом и даже кашлем. Но подобные осложнения являются редкостью, тогда как смертельных случаев остеохондропатии на сегодняшний день не зафиксировано.

Остеохондропатия: причины, лечение и стадии болезни

Остеохондропатия (упрощенно: асептический некроз костей) является заболеванием эпифизов костей, возникающих в детстве и юности. Наиболее часто поражаются головка бедра, бугорок голени, головки плюсневых костей позвонков и редко других костей. Остеохондропатию можно выявить по боли и часто отеку в пораженной области. Диагноз обычно устанавливается рентгеновским путем.

Прогноз остеохондропатии благоприятный, но неправильное лечение болезни может вызвать развитие остеоартрита.Остеохондропатия

Остеохондропатия (остеохондропатия, греч.

Остеон — кость, хондрос — хрящ и пафос — мучение, есть у болезни другие названия: асептический некроз костей, эпифизеолиз, апофиза) — группа патологических изменений, характеризующаяся своего рода изменением в эпифизах коротких и  длинных костей, часто связанные с изменениями суставной хрящевой ткани которая часто заканчивается деформацией пораженных костей.

Этиология и патогенез

Заболевание остеохондропатия возникает в результате местных расстройств питания кости, вероятные причины которых, по-видимому, различны в разных местах (перегрузка, микротравма и др.).

Остеохондропатия отличается определенным фазным течением. Этот процесс основан на автоматически возникающем асептическом некрозе, начинается разрушение костной ткани (I фаза), которая может осложняться вторичным патологическим переломом некротизированной области (фаза II, перелом).

Смешанная соединительная ткань (суставный и зародышевый хрящ, сумочка, надкостница, связки) участвует в разрешении некроза и замене элементов его остеогенного вещества (III фаза, фазовая резорбция, фрагментация).

Затем костная структура поврежденного отдела восстанавливается (фаза IV, фаза восстановления) и  спонтанно заканчивается, однако, с различной степенью деформации пораженного отдела (фаза V, конец).

Значение этой деформации постепенно изменяется, суставной конец соседней кости этого сустава; так что постепенно может произойти деформирующий процесс (остеоартрит) который является распространенным осложнением О. Практически разные фазы частично дополняют время от времени друг друга.

Есть определенные кости скелета, а так же типичные места в этих костях (обычно покрытые хрящом) для локализации остеохондропатии. Справочники обычно указывают на различную локализацию О., часто (не всегда точно) указывают к какой локализации относиться остеохондропатия. Таким образом, О.

лонно-седалищного соединения, называемая болезнью ван Накки, позвоночного тела — болезни Кальве, болезни чешуйчатой ноги Келлера I, вызывает болезнь плюсневой кости Келлера II-лунного заболевания кисти Кинбаку, головку бедренной кости — болезнь Пертеса, туберкулез голени — болезнь Осгуд, ладьевидное запястье — болезнь Preiser, сесамоидные кости I метатарсофаланговое заболевание суставов Ренандера — Мюллера, болезнь ключицы Фридриха, ядро окостенения костей — болезнь Хаглунда — шица, эпифизов болезни позвоночных тел Лейерманна-май, медиальный мыщелок бедренной кости и заболевания плечевой кости Кениг. Некоторые авторы ссылаются на остеохондропатию и изменение формы позвонков — болезнь Нумела. Ограниченное диагностическое заключение — короткая фраза, такая как «болезнь Келлера II»; она должна быть идентифицирована, а фаза заболевания зависит от тех или иных терапевтических и трудовых целей и ограничений.

Начальная стадия заболевания не изучена, так как операции при остеохондропатии производятся на поздних стадиях. При сильно запущенной болезни макроскопически выражена деформация пораженной кости, отдела или всех костей в процессе локализации в небольших костях. Возможно появление сплюснутого «телячего» позвонка, позвоночник сплющивается в заднем отделе.

Когда появляется болезнь Пертеса, сплющивается головка бедренной кости; вдоль его краев образуются утолщение кости в виде роликов. Когда болезнь Келлера I зачищала кость, сплющенная нога. В случае Нуммелы пораженные позвонки уменьшаются в высоту, принимают конические формы. Заболевание Осгуд (Tibia) деформирует тубелесность региона большеберцовой кости.

Болезнь Кениг (остеохондрит рассекает) часть медиального мыщелка бедренной кости со временем отвергается и находится в суставной полости в виде свободной суставной кости, покрытой суставным хрящом. Вдоль линии отделения от костей находится узкая область волокнистой ткани.  В длинных костях и небольших костях рук и ног основные изменения локализуются.

Все заболевания остеохондропатией условно можно разбить на 4 группы: эпифизов трубчатых костей — плечей (болезнь Хасса), кистевые кости, кости фаланги пальцев (см.болезнь Тиманна), голова бедренной кости (см. Болезнь Пертезы ), головки II, встречаются реже, чем III, кости стопы (см. Köhler);

скоплений коротких губчатых костей — тел позвонков (см. Болезнь Кальвы), полулунной кости (см. Болезнь Кинбека), ладья кисти (болезнь Пойзера), ладьевидной ноги (см. Köhler of a болезнь); Озеро апофиза (апофизит) — подростковый апофизит позвонков (см. Sheyermanna — Mau a disease), апофизит костей бедра, большеберцовая кость (см. Osgood — Shlattera a disease), коленный сустав — болезнь Ларсена — Yuhanssona (см. Пателла), пяточная (см. Haglunda — Shintsa a disease), апофизит кости V plusnevy (болезнь Исена); частичные клиновидные некрозы  костных суставных окончаний (режущий остеохондроз) — головки кости плеча, дистальный эпифиз кости плеча, дистальный эпифиз бедра (см. болезнь Кениги), тела астрагала (Haglund’s болезнь — север).

История открытия остеохондропатии

Впервые в 1923 году было выделено независимое заболевание О. в 1923 г. Г.Аксхаузеном, тогда эта патология была описана Э. Бергманом в 1927 году. Однако еще раньше, в 1910 году, был описан асептический некроз головы бедренной кости А. Легг, а в 1924 году за тис.

По словам М. В. Волкова (1974), среди всех ортопедических аномалий остеохондропатии составляет 2,65%. В этой группе, по данным Н. С. Косински, в области тазобедренного сустава 35%, колена — 8,5%, локтя — 14,9%, радиокарпального сустава и запястья — 43,6% — доля асептический некроз. Повреждение суставов и костей верхней конечности наблюдается у 57,5%, нижней конечности — 42,5% случаев.

Причины остеохондропатии

Причины О. не выяснены. Основными факторами развития болезни считают, травмы, инфекции, врожденные патологии, дисфункции эндокринной системы, нарушения обмена веществ и т. д.

Большинство медицинских исследователей считают основным начальным фактором хроническую или острую травму в сочетании с нарушением циркуляции крови. М. в.

Волков (1974) считает, что изменения в скелете при остеохондропатии являются следствием дистрофии ангионеврогенного характера.

Патологическая анатомия

При большинстве случаев остеохондропатии анатомические изменения идентичны.

Они состоят из дистрофических-некротических деформаций суставных хрящей, нарушений кровообращения в зоне эпифиза а так же в субхондральных отделах, различной величины и формы очаги некроза и микроразрушения костной перекладины губчатой кости, и  репаративные реакции костно-суставного элементов, которые сочетаются с реорганизацией этих элементов. Макроскопически выявляются изменения в нарастающей деформацией эпифиза костей, может развиватся деформирующий артроз, появиться свободные суставные тела вследствие образование секвестра некротизованных субхондральных фрагментов. Морфологические особенности определяются локальными анатомическими условиями а так же степенью механической нагрузки поврежденных костных тел.

Микроскопически в субхондральных отделах происходит расстройство перекладины костей и их фрагментов, которые частично распаяна на эндостальной мозоли.

Многие фрагменты костей лишены остеоцитов и  некротизированны, выделяясь на фоне очагов фиброза, кровоизлияний, фибрина глибока и многоклеточного неогенного костного вещества четко, разрез еще не подвергался воздействию минерализации и реорганизации.

Гиалиновый хрящ поверхностей суставов подвергается очаговой гомогенизации, кальцификации и распаду, вследствие чего происходит «зачистка» поверхностей суставов до последующего закрытия дефектов волокнистой тканью. Динамика морфологии, изменения головки бедра достаточно подробно изучена при болезни Перта.

Краеугольным камнем этих изменений является первичный асептический сердечный приступ субхондральных отделов, наиболее нагруженных отделов головки бедра. Чаще всего очаги некроза имеют плоскую, конусообразную и округлую форму. В глубину некроз обычно составляет при давности заболевания сроком 2 — 3 лет от 1 до 3,5 см.

В круге центров некроза в этих терминах имеется своеобразная демаркационная зона, которая представлена скелетной или фиброцартилажевой тканью, богатой сосудами. При таком исходе заметно интенсивное рассасывание омертвевшей костной ткани остеокластами и замещение его неогенной костью, однако полное выздоровление наблюдается только в довольно редких случаях.

Снаружи от зоны разграничения отмечается, предшествующего некроза остеопороз, части со сросшимися микротрещинами, обломочных структур, с образованием костной кисты нередко заканчиваются очаги фиброза и эбурнации, вторичные некрозы, к-ржи.

Возможна секвестрация некротизированных частей с образованием свободных внутривенных тел, более характерный для остеохондропатии колена (болезнь Кениги). Очень показательно, что и в очагах некроза, и в свободных внутри суставных телах некротизированная кость не теряет самой тектоники.

Особенность заболевания Кениги — свободное внутрисуставное тело, которое представляет собой костную ткань, снаружи покрытую гиалиновым хрящем. И только в зоне прежней демаркации видны следы микротрещин, наростов хондроидной ткани и созданной коммутационной пластины. Подобные изменения демонстрируют травматический генезис суставных частей при заболевании Кениги.

Отсутствие очагов некроза для остеохондропатии, туберичности большеберцовой кости-болезни Осгуда-Шлаттера. Первичные некротические изменения косточки, присущие болезни Перта, характерны для всех других видов О.

Нек-Руа осложнение морфол, картины наблюдается на О.

апофизов позвонков (болезнь Sheyermann — Май), в сокращении наряду с изменениями губчатой костной описано выше, обратите внимание, нарушение окостенения эпифизарных пластин, дистрофия межпозвонковых дисков с формированием gryzhevidny выпячивания хрящевой ткани в костномозговых пространствах (Shmorl это грыжа). Характеристика заболевания Кальве уплощение поверхности позвонка обусловлена прочностной потерей каркасных структур на фоне протекающей механической нагрузки.

Анатомические исследования показывают, что остеохондропатия любой локализации бывает различной природы. В пользу эмболического (сосудистого) происхождения центров асептического некроза свидетельствует факт их развития у рыбаков-нырялициков. I. V. Шумада и др.

(1980) показал в эксперименте, что асептический некроз кости возникает при дистрофийно-куляторном расстройстве, которые сочетаются с нагрузкой кости.

Опубликованы многочисленные материалы об асептическом некрозе костей, который может появиться в связи с нарушениями обмена веществ при длительном применении кортикостероидов, например при воспалениях дыхательной системы, аутоимунных заболеваниях, псориазе, астме, экземе или после пересадки органов. В этом случае также может появиться нефрогенная остеопатия вызванная хроническим заболеванием почек (см. Остеопатия нефрогенная).

Клиническая картина

Длится О., как правило, долго (2 — 3 года). Доктор Рохлин (1952) различает 3 фазы заболевания, течения асептического некроза: фазу некроза, дегенеративную продуктивную фазу, или фазу фрагментации, а так же фазу исхода.

В случае первой фазы больной жалуется на усталость, не выраженные болезненные ощущения; появляются мелкие факты, нарушения, местная боль, хромота (при повреждении нижних конечностей), затем происходит сжатие некротизировавшегося участка кости.

Это интересно:  Защемление поясничного нерва

В случае наступления второй фазы боли усиливаются, больной не использует на полную пораженную конечность. К окончанию второй фазы боль может исчезнуть, но функция конечности уже не восстанавливается.

При наступлении третьей фазы наблюдается или процесс восстановления тканей или появление деформирующего артроза с возобновлением болезненных ощущений.

У детей и подростков в период роста асептического некроза происходит нарушению формирования костной ткани — торможение роста костей и энхондральное окостенение. При развитии вторичных ишемических изменений наблюдается преждевременное закрытие вилочковых зон роста и деформация суставного окончания кости.

Диагноз и прогноз

Решающую роль в диагностике играет рентгеноскопия. Как правило, проводят рентгеновский анализ пораженного сегмента в стандартных положениях, а при необходимости выполняют томографию. Рентгенологически в прогрессе остеохондропатии условно можно выделить 5 степеней или стадий.

В I стадии-субкартилозный некроз-рентгенол, картина кости не может быть изменена, несмотря на наличие симптомов заболевания; в конце первой стадии появляется слабая ограниченная консолидация костного вещества в зоне омертвления.

На II этапе-стадии изменения компрессии-в зоне некроза на рентгенограмме можно увидеть участок консолидации кости однородного или неравномерного характера. Трещина сустава расширяется. I и II степени соответствуют фазе некроза.

На III степени — стадии рассасыванию — зона поражения представляет собой несколько плотных неструктурированных фрагментов неправильной формы (стадии фрагментации). IV степень — этап регенерации — характеризуется постепенным rentgenol нормализации структуры кости, иногда с развитием кистозных полостей. В финале, V стадии О.

происходит либо полное восстановление структуры и формы кости,либо признаки деформирующего развития артроза (см.), IV и V степени соответствуют фазе окончания. Интервалы между следующим рентгеновскими исследованиями зависят от стадий заболевания и в среднем от одного до нескольких месяцев на II стадиях, от 0,5 до 1 года, а иногда и более, на III и IV степенях.

Лечение асептического некроза эпифиза костной ткани у детей в связи с высокими восстановительными возможностями в период роста следует рекомендовать консервативное лечение и прогноз, с умеренной нагрузкой на пораженную конечность, а так же выполнение физиотерапевтических упражнений. Если остеохондропатия у детей и людей раннего взрослого возраста (18-25 лет) закончилась деформацией конца сустава, то в некоторых случаях показана Оперативная мера: коррекционная остеотомия (см.), артропластика (см.) и др.

Прогноз на жизнь благоприятный. О. прогноз по восстановлению функции конечности зависит от своевременности начатого лечения. Самовосстановление наблюдается редко. И обычно не происходит из-за позднего начала или нерационального лечения и отсутствия полного восстановления первоначальной формы кости и функции конечности-возникают эффекты в виде артроза.

Остеохондропатия

Остеохондропатия

При остеохондропатии чаще всего поражаются пяточная, бедренная кости, апофизы позвонковых тел, бугристость большеберцовой кости.

Причины появления

На сегодня причины появления заболевания не изучены до конца, но выделяют несколько решающих факторов:

  • врожденная или семейная предрасположенность;
  • гормональные факторы – заболевание развивается у пациентов с патологией функции эндокринных желез;
  • нарушения метаболизма незаменимых веществ. Остеохондропатию часто вызывает нарушение усваиваемости кальция, витаминов;
  • травматические факторы. Остеохондропатия возникает после чрезмерных физических нагрузок, в т.ч. усиленных сокращений мышц, частых травм. Изначально эти виды нагрузок приводят к прогрессирующему сдавливанию, а после к сужению мелких сосудов губчатых костей, особенно в участках наибольшего давления.

Симптомы остеохондропатии

Остеохондропатия пяточной кости (заболевание Хаглунда-Шинца) развивается чаще всего у девочек 12-16л, характеризуется постепенно нарастающими или острыми болями в бугре пяточной кости, возникающими после нагрузки. У места прикрепления ахиллова сухожилия, над пяточным бугром отмечается припухлость. Больные начинают ходить, опираясь на носок, а занятия спортом, прыжки становятся физически невозможными.

Остеохондропатия позвоночника (заболевание Шейермана-Мау) развивается чаще всего у юношей 11-18л.

Первая стадия характеризуется увеличенным грудным кифозом (искривление позвоночника в верхнем его отделе), вторая – болью в спине (особенно при продолжительной ходьбе, сидении), быстрой утомляемостью и слабостью спинных мышц, увеличением грудного кифоза.

На третьей стадии остеохондропатии позвоночника наблюдается полное слияние апофизов с позвонками. Со временем развивается остеохондроз с нарастающим болевым синдромом.

Остеохондропатия бедренной кости (заболевание Легга-Кальве-Пертеса) развивается в большинстве случаев у мальчиков 4-12л. В начале болезни жалоб нет, после появляются боли в тазобедренном суставе, отдающие в колено.

Возникают боли после нагрузки и проходят после отдыха, поэтому дети не всегда на них жалуются. Постепенно ограничиваются движения тазобедренного сустава, развивается атрофия мышц, и бедро с больной стороны худеет.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (заболевание Шлаттера) развивается у мальчиков 12-16л, особенно у тех, кто занимается балетом, спортивными танцами, спортом. Пациент жалуется на боли под надколенником, припухлость. При напряжении четырехглавой бедренной мышцы, при приседании, подъеме по лестнице боль усиливается.

Диагностика заболевания

Для определения остеохондропатии пяточной кости основываются на клинических данных и результатах рентгенологического обследования (отмечается фрагментация, уплотнение апофиза, «шероховатости» на бугре пяточной кости). Проводится также дифференциальная диагностика остеохондропатии с пяточной шпорой (у более взрослых пациентов), ахиллобурситом.

Диагностирование остеохондропатии позвоночника происходит на основании данных осмотра (усилен грудной кифоз) и рентгенологического обследования (на снимках видно, что форма позвонков изменена – они приобретают клиновидную форму).

Остеохондропатия

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости устанавливается по клинической картине и уточняется после рентгенологического исследования.

Лечение остеохондропатии

Терапия остеохондропатии пяточной кости заключается в назначении нестероидных противовоспалительных средств (если донимают сильные боли), физиотерапевтических процедур, в уменьшении физических нагрузок. Для снятия нагрузки на пяточную кость используют специальные стельки-супинаторы.

Остеохондропатию позвоночника лечат с помощью массажа, плавания, подводного вытягивания, лечебной физкультуры. В отдельных случаях при сильном нарушении осанки назначают операцию.

Лечение остеохондропатии бедренной кости может быть оперативным и консервативным. Различные костно-пластические операции назначаются в зависимости от стадии болезни. Консервативное лечение остеохондропатии заключается в соблюдении постельного режима (пациенту нельзя сидеть), проведении массажа ног, физиотерапевтических процедур. Практикуют скелетное вытягивание за оба бедра.

Для лечения остеохондропатии бугристости большеберцовой кости назначают физиотерапевтические процедуры, тепло. Если боль сильная, накладывают гипсовую повязку. Иногда прибегают к операции – удаляют фрагмент бугристости. Нагрузки на четырехглавую бедренную мышцу исключены.

Профилактика заболевания

Для профилактики остеохондропатии пяточной кости рекомендуют носить свободную обувь.

Профилактика остеохондропатии позвоночника заключается в занятиях лечебной физкультурой для создания мышечного корсета. Усиленные физические нагрузки необходимо ограничить. Ношение корсета при данном заболевании неэффективно.

Остеохондропатии

Остеохондропатии развиваются у пациентов детского и юношеского возраста, чаще поражают кости нижних конечностей, характеризуются доброкачественным хроническим течением и относительно благоприятным исходом. Подтвержденных данных о распространенности остеохондропатий в медицинской литературе не имеется.

В травматологии выделяют четыре группы остеохондропатий:

  • Остеохондропатии метафизов и эпифизов длинных трубчатых костей. В эту группу остеохондропатий входит остеохондропатия грудинного конца ключицы, фаланг пальцев рук, тазобедренного сустава, проксимального метафиза большеберцовой кости, головок II и III плюсневых костей.
  • Остеохондропатии коротких губчатых костей. К этой группе остеохондропатий относится остеохондропатии тел позвонков, полулунной кости кисти, ладьевидной кости стопы, а также сесамовидной кости I плюснефалангового сустава.
  • Остеохондропатии апофизов. В эту группу остеохондропатий включают остеохондропатию лонной кости, апофизарных дисков позвонков, бугра пяточной кости и бугристости большеберцовой кости.
  • Клиновидные (частичные) остеохондропатии, поражающие суставные поверхности локтевого, коленного и других суставов.

Остеохондропатия

КТ коленных суставов. Фрагментация нижнего полюса надколенника (остеохондропатия Синдинга-Ларсена-Иогансона).

С учетом особенностей течения патологического процесса различают четыре стадии заболевания:

  • Первая. Некроз костной ткани. Продолжается до нескольких месяцев. Больного беспокоят слабые или умеренные боли в пораженной области, сопровождающиеся нарушением функции конечности. Пальпация болезненна. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены. Рентгенологические изменения в этот период могут отсутствовать.
  • Вторая. «Компрессионный перелом». Продолжается от 2-3 до 6 и более месяцев. Кость «проседает», поврежденные костные балки вклиниваются друг в друга. На рентгенограммах выявляется гомогенное затемнение пораженных отделов кости и исчезновение ее структурного рисунка. При поражении эпифиза его высота уменьшается, выявляется расширение суставной щели.
  • Третья. Фрагментация. Длится от 6 месяцев до 2-3 лет. На этой стадии происходит рассасывание омертвевших участков кости, их замещение грануляционной тканью и остеокластами. Сопровождается уменьшением высоты кости. На рентгенограммах выявляется уменьшение высоты кости, фрагментация пораженных отделов кости с беспорядочным чередованием темных и светлых участков.
  • Четвертая. Восстановление. Продолжается от нескольких месяцев до 1,5 лет. Происходит восстановление формы и, несколько позже – и структуры кости.

Полный цикл остеохондропатии занимает 2-4 года. Без лечения кость восстанавливается с более или менее выраженной остаточной деформацией, в дальнейшем приводящей к развитию деформирующего артроза.

Остеохондропатия

КТ коленных суставов (этот же пациент). Фрагментация нижнего полюса правого надколенника (левый надколенник для сравнения – норма).

Полное название – болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Остеохондропатия тазобедренного сустава. Поражает головку тазобедренной кости. Чаще развивается у мальчиков в возрасте 4-9 лет. Возникновению остеохондропатии может предшествовать (не обязательно) травма области тазобедренного сустава.

Болезнь Пертеса начинается с легкой хромоты, к которой позже присоединяются боли в области повреждения, нередко отдающие в область коленного сустава. Постепенно симптомы остеохондропатии усиливаются, движения в суставе становятся ограниченными.

При осмотре выявляется нерезко выраженная атрофия мышц бедра и голени, ограничение внутренней ротации и отведения бедра. Возможна болезненность при нагрузке на большой вертел.

Нередко определяется укорочение пораженной конечности на 1-2 см, обусловленное подвывихом бедра кверху.

Остеохондропатия длится 4-4,5 года и завершается восстановлением структуры головки бедра. Без лечения головка приобретает грибовидную форму. Поскольку форма головки не соответствует форме вертлужной впадины, со временем развивается деформирующий артроз. С диагностической целью проводят УЗИ и МРТ тазобедренного сустава.

Для того, чтобы обеспечить восстановление формы головки, необходимо полностью разгрузить пораженный сустав. Лечение остеохондропатии проводится в стационаре с соблюдением постельного режима в течение 2-3 лет.

Возможно наложение скелетного вытяжения. Пациенту назначают физио- витамино- и климатолечение. Огромное значение имеют постоянные занятия лечебной гимнастикой, позволяющие сохранить объем движений в суставе.

При нарушении формы головки бедра выполняются костно-пластические операции.

Болезнь Остгуд-Шлаттера

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости. Болезнь развивается в возрасте 12-15 лет, чаще болеют мальчики. Постепенно возникает припухлость в области поражения. Пациенты жалуются на боли, усиливающиеся при стоянии на коленях и ходьбе по лестнице. Функция сустава не нарушается или нарушается незначительно.

Лечение остеохондропатии консервативное, проводится в амбулаторных условиях. Пациенту назначают ограничение нагрузки на конечность (при сильной боли накладывают гипсовую шину на 6-8 недель), физиолечение (электрофорез с фосфором и кальцием, парафиновые аппликации), витаминотерапию. Остеохондропатия протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением в течение 1-1,5 лет.

Это интересно:  Описание лекарственного средства Артрон Флекс

Болезнь Келера-II

Остеохондропатия головок II или III плюсневых костей. Чаще поражает девочек, развивается в возрасте 10-15 лет. Болезнь Келера начинается постепенно.

В области поражения возникают периодические боли, развивается хромота, проходящая при исчезновении болей. При осмотре выявляется незначительный отек, иногда – гиперемия кожи на тыле стопы.

В последующем развивается укорочение II или III пальца, сопровождающееся резким ограничением движений. Пальпация и осевая нагрузка резко болезненны.

В сравнении с предыдущей формой данная остеохондропатия не представляет значительной угрозы для последующего нарушения функции конечности и развития инвалидности. Показано амбулаторное лечение с максимальной разгрузкой пораженного отдела стопы. Пациентам накладывают специальный гипсовый сапожок, назначают витамины и физиотерапию.

Болезнь Келера-I

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы. Развивается реже предыдущих форм. Чаще поражает мальчиков в возрасте 3-7 лет. Вначале без видимых причин появляются боли в стопе, развивается хромота. Затем кожа тыла стопы краснеет и отекает.

Лечение остехондропатии амбулаторное. Пациенту ограничивают нагрузку на конечность, при сильных болях накладывают специальный гипсовый сапожок, назначают физиолечение. После выздоровления рекомендуют носить обувь с супинатором.

Болезнь Шинца

Остеохондропатия бугра пяточной кости. Болезнь Шинца развивается редко, как правило, поражает детей в возрасте 7-14 лет. Сопровождается появлением болей и припухлости. Лечение остеохондропатии амбулаторное, включает в себя ограничение нагрузки, электрофорез с кальцием и тепловые процедуры.

Болезнь Шермана-Мау

Остеохондропатия апофизов позвонков. Распространенная патология. Болезнь Шейермана-Мау возникает в подростковом возрасте, чаще у мальчиков. Сопровождается кифозом средне- и нижнегрудного отдела позвоночника (круглая спина). Боли могут быть слабыми или вовсе отсутствовать.

Иногда единственным поводом для обращения к ортопеду становится косметический дефект. Диагностика этого вида остеохондропатии осуществляется при помощи рентгенографии и КТ позвоночника.

Дополнительно для исследования состояния спинного мозга и связочного аппарата позвоночного столба проводят МРТ позвоночника.

Остеохондропатия поражает несколько позвонков и сопровождается их выраженной деформацией, остающейся на всю жизнь. Для сохранения нормальной формы позвонков больному необходимо обеспечить покой.

Большую часть дня пациент должен находиться в постели в положении на спине (при выраженном болевом синдроме проводится иммобилизация с использованием задней гипсовой кроватки). Больным назначают массаж мышц живота и спины, лечебную гимнастику.

При своевременном, правильном лечении прогноз благоприятный.

Болезнь Кальве

Остеохондропатия тела позвонка. Развивается болезнь Кальве в возрасте 4-7 лет. Ребенок без видимых причин начинает жаловаться на боль и чувство утомления в спине. При осмотре выявляется локальная болезненность и выстояние остистого отростка пораженного позвонка.

На рентгенограммах определяется значительное (до ¼ от нормы) снижение высоты позвонка. Обычно поражается один позвонок в грудном отделе. Лечение данной остеохондропатии проводится только в стационаре. Показан покой, лечебная гимнастика, физиопроцедуры.

Структура и форма позвонка восстанавливается в течение 2-3 лет.

Частичные остеохондропатии

Обычно развиваются в возрасте от 10 до 25 лет, чаще встречаются у мужчин. Около 85% частичных остеохондропатий развивается в области коленного сустава. Как правило, участок некроза появляется на выпуклой суставной поверхности.

В последующем поврежденная область может отделиться от суставной поверхности и превратиться в «суставную мышь» (свободно лежащее внутрисуставное тело). Диагностика проводится путем УЗИ или МРТ коленного сустава. На первых стадиях развития остеохондропатии проводится консервативное лечение: покой, физиотерапия, иммобилизация и т. д.

При образовании «суставной мыши» и частых блокадах сустава показано оперативное удаление свободного внутрисуставного тела.

Остеохондропатия — причины, симптомы и лечение

Остеохондропатии – это патологические изменения в скелете, вызванные дистрофией костных тканей. Диагностируются обычно у детей и подростков, характеризуются длительным доброкачественным течением.

Причины заболевания

Остеохондропатии развиваются при нарушении кровообращения в некоторых сегментах костной ткани, в результате чего появляются участки асептического некроза (омертвения) губчатой кости в момент воздействия физической нагрузки.

Причинами этих процессов считаются:

  • генетические факторы
  • нарушение обмена веществ
  • травмы
  • инфекции
  • отклонения в гормональном фоне
  • неполноценное питание

Воспалительный процесс развивается в эпифизах и апофизах трубчатых костей, тел позвонков. Чаще поражаются нижние конечности из-за повышенных нагрузок на них.

Основные виды и симптомы остеохондропатий, их диагностика и лечение

Каждый вид заболевания характеризуется своей симптоматикой, но некоторые признаки являются общими:

  • Боль – постоянная или возникающая при определенных движениях.
  • Отек над пораженным участком без признаков воспаления.
  • Изменение осанки и походки, появление хромоты.
  • Нарушение клеточного питания мышц, снижение их тонуса.
  • Из-за ослабления костной структуры легко возникают переломы не только после физической нагрузки, но и от собственного веса больного.

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса)

Заболевание чаще обнаруживается у мальчиков в возрасте 4–13 лет, возникает после травм.

Различают такие стадии болезни:

  • Некроз (отмирание) костной ткани. Рентген показывает наличие остеопороза.
  • Изменение формы головки бедренной кости, ее сплющивание, возникающие из-за ее перелома после нагрузки.
  • Фрагментация – постепенное рассасывание сдавленного и омертвевшего губчатого вещества костной ткани.
  • Остеосклероз – регенерация сплющенной головки при правильном лечении.
  • Деформирующий артроз – возникает при отсутствии своевременного лечения; головка бедренной кости деформируется, ее функции нарушаются.

Начало заболевания протекает скрыто, без каких-либо симптомов. Позднее больные жалуются на боли в тазобедренном суставе, отдающие в коленный сустав. За ночь боль проходит, поэтому пациенты не сразу обращаются за помощью. Постепенно появляются ограничения в движении бедра, слегка атрофируются мышцы конечности. При лабораторном обследовании не обнаруживается каких-либо отклонений.

Важную роль в диагностике заболевания играет рентген тазобедренного сустава, выполненный в двух проекциях. В зависимости от стадии развития патологического процесса на рентгенограмме обнаруживаются остеопороз, деформация, уменьшение размера головки бедренной кости.

Лечение болезни Пертеса продолжительное, иногда около пяти лет. Выбор метода терапии зависит от стадии развития заболевания. Применяют два вида лечения:

  • Консервативное – заключается в соблюдении постельного режима, разгрузке тазобедренного сустава при помощи манжетного способа вытяжения. Также проводят массаж, физиотерапевтические процедуры (электрофорез, УВЧ, парафиновые аппликации).
  • Оперативное – его методы зависят от стадии заболевания и степени деформации головки бедренной кости. После проведения операции обязательна реабилитация пациентов в восстановительных центрах и на бальнеологических курортах.

Остеохондропатии позвоночника

  • Остеохондропатия тел позвонков (болезнь Кальве) – поражает нижний грудной или верхний поясничный позвонок у мальчиков 7–14 лет. Признаками заболевания служат нарастающие боли в районе пораженного позвонка; при рентгенологическом обследовании обнаруживается уплощение тела позвонка с его одновременным расширением.
  • Лечение – неоперативное, пациентам прописывают постельный режим, позвоночник фиксируют при помощи гипсового корсета (гипсовой кроватки). Позже назначают корригирующую гимнастику, ношение реклинирующего корсета. Лечение длится от двух до пяти лет. Если деформация позвонков прогрессирует, проводят операцию.
  • Остеохондропатия апофизов тел позвонков (болезнь Шейерманна-Мау) – чаще встречается у подростков 11–17 лет. Симптомами заболевания служат боли в спине, повышенная утомляемость и снижение тонуса мышц спины, изменение осанки. На рентгенограмме видны сколиотическая деформация позвоночника, изменение формы позвонков, уменьшение высоты межпозвоночных дисков. Назначают консервативное лечение: реклинирующую гимнастику, плавание, подводный массаж и подводное вытяжение.
  • Болезнь Кюммеля (травматический спондилит) – встречается у мужчин после травм грудного позвонка. Симптомы проявляются не сразу: когда проходит боль после травмы, начинается бессимптомный период продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем пациенты начинают ощущать боли в грудном отделе позвоночника. Рентген обнаруживает клиновидную деформацию травмированного позвонка, остеопороз.

Лечение заключается в соблюдении постельного режима в течение 4-х недель, ношении корсета, выполнении лечебной гимнастики.

Остеохондропатии стопы

  • Болезнь Кёлера Ι – остеохондропатия ладьевидной кости стопы. Заболевание диагностируют у детей 3–12 лет. Симптоматика: тыльная поверхность стопы отекает, при ходьбе появляется сильная боль. Рентгенограмма показывает деформацию ладьевидной кости, уплотнение структуры кости. Лечение проводят без операций, назначают разгрузку конечности наложением гипсовой повязки на полтора месяца. Позже – электрофорез, ношение ортопедической обуви, лечебный массаж.
  • Болезнь Кёлера ΙΙ – остеохондропатия головки плюсневой кости. Пациенты жалуются на отеки в области плюсневых костей и сильные боли при ходьбе босиком. Если заболевание не диагностировать вовремя, развивается деформирующий артроз плюснефалангового сустава. Лечение заключается в наложении гипсового сапожка. Также рекомендованы массаж, сероводородные ванны, ультразвук, грязевые аппликации, ЛФК, ношение ортопедической обуви. Длительность терапии – до трех лет. При деформирующем артрозе назначают операцию.
  • Болезнь Хаглунда-Севера – остеохондропатия пяточного бугра. Встречается преимущественно у девочек 13–16 лет. Симптомы: боль при ходьбе, покраснение и припухлость в области прикрепления ахиллова сухожилия. Лечение консервативное, стопе обеспечивают полную неподвижность, в дальнейшем назначают ношение ортопедической обуви.

Остеохондропатии колена

  • Болезнь Осгуда-Шлаттера – асептический некроз бугристости большеберцовой кости. Заболевание наследственное, встречается у мальчиков 13–18 лет и девочек 10–11 лет; является самой частой причиной болей в колене у подростков. Течение болезни хроническое, острый период продолжается до 3-х недель, в итоге происходит склерозирование разреженных участков кости. Назначают покой, холод на зону воспаления, ортопедические устройства для иммобилизации конечности.
  • Болезнь Кёнига – поражение коленного сустава. Чаще возникает у молодых людей в возрасте 18 лет. Пациенты ощущают отечность коленного сустава, ограничение его подвижности. Наиболее точная диагностика – при помощи МРТ (магнитно-резонансной томографии). Лечение – оперативное, проводят артроскопию коленного сустава.

Медикаментозное лечение остеохондропатий

При лечении различных видов остеохондропатий назначают:

  • Противовоспалительные препараты: ибупрофен, напроксен, диклофенак.
  • Компрессы с димексидом (его разводят кипяченой охлажденной водой в соотношении 1:4–5).
  • Для электрофореза используют растворы новокаина 2%, кальция глюконата 5–10%.
  • Витаминно-минеральные комплексы.
  • Хондропротекторы: Терафлекс, Хондроксид (если разрешено применение по возрасту).

Прогноз заболевания

Некоторые остеохондропатии приводят к деформации костей и суставных поверхностей, но при своевременной диагностике и назначении правильного лечения можно избежать существенных нарушений функций суставов, а иногда добиться восстановления структуры кости по завершении роста ребенка.

Профилактика

Профилактические меры заключаются в регулярных занятиях лечебной гимнастикой и плаванием для укрепления мышечного корсета.

Детям в период роста противопоказаны чрезмерные физические нагрузки. Для предупреждения остеохондропатии пяточной кости обувь должна быть удобной, не тесной.

Правильное и своевременное лечение остеохондропатий позволяет восстановить кровообращение костной ткани и предотвратить инвалидизацию пациентов.

БУЗОО «Территориальный центр медицины катастроф»
Добавить комментарий